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MODELO DE AVISO AL JUEZ SOBRE ACCIDENTE DE TRABAJO



Por Equipo uniderecho.com

Publicado en febrero 16, 2007

MODELO DE AVISO AL JUEZ SOBRE ACCIDENTE DE TRABAJO

Señor ................................. Número ............... Serie .............

Juez Laboral................
E.S D.

DATOS SOBRE LA EMPRESA

Nombre de la empresa ............................... Número patronal del ICSS......................

Domicilio de la empresa......................................

Departamento ..................... Ciudad ....................... Dirección.....................

DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

Apellidos ............................ Nombres .......................... Número de afiliación al ICSS ..................

Oficio u ocupación habitual .......................................

Edad ........ Sexo ............. Tiempo de servicio en la empresa ............................. Salario ......................

DATOS SOBRE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE

Fecha del accidente ............... Hora: .............
Sitio de ocurrencia del accidente ......................................

Qué actividad u oficio estaba ejecutando el trabajador en el momento del accidente ..................................................

Cómo ocurrió el accidente: ..................................................................

En su concepto, cuál o cuáles fueron las causas del accidente: .......................................................

Qué medidas preventivas había tomado la empresa (o patrono) para evitar esta clase de accidente: ........................................................

Qué parte o partes del cuerpo resultaron aparentemente afectadas por el accidente: ..................................

Cabeza Orejas Manos Caderas Muslos
Cara Cuello Tórax Piernas Pies
Ojos Brazo y antebrazo Abdomen Otros

TESTIGOS DEL ACCIDENTE

Nombre completo: ........................... Firma:......................
C.C. número .................. de ................ o T.I. número ..................de ................
Nombre completo: .................................... Firma........................
C.C. número ................... de ................ o T.I. número ................ de..................

Observaciones:

PERSONAS RESPONSABLES DEL PRESENTE INFORME

Nombre completo: .....................................Cargo en la empresa:......................
Fecha del presente informe:.............................
Teléfono ....................... Oficina:.........................


Firma:..........................................

C.C. número .......................... de ..................... o T.I. número ................. de................