SEÑOR
JUEZ ........................... LABORAL DEL CIRCUITO DE ..................(REPARTO)
E.S.D.
......................................., mayor y vecino de esta ciudad, identificado como aparece al pie de mi correspondiente firma, comedidamente manifiesto a Usted que mediante el presente escrito confiero poder especial al Doctor ................................... igualmente mayor y de esta vecindad, identificado con la cédula de ciudadanía número ................... expedida en ......................... , y portador de la tarjeta profesional número ...................... del C. S. de la J. para que inicie y lleve hasta su culminación el proceso ......................... de ....................................contra el Señor ............................. igualmente mayor y vecino de esta ciudad, a efecto de .........................................
Mi apoderado queda facultado para transigir, desistir, sustituir, recibir y demás facultades conferidas legalmente.
Sírvase, por lo tanto, Señor Juez, reconocerle personería a mi apoderado en los términos y para los fines del presente mandato.
Del Señor Juez,
Atentamente,
...................
C.C. No........... de................
ACEPTO
C.C. No................... de..............
T.P. No................. C.S. de la J.